Kommentar från Platform24 med anledning av artiklar i Sveriges Television Skåne samt i Dagens Nyheter

I utvärderingen som artikeln hänvisar till har sjuksköterskorna som arbetat i tjänsten blivit instruerade att registrera olika typer av synpunkter. Dessa återkopplingar (som i rapporten benämns “avvikelser”) kan gälla ordalydelser, tjänstens implementation och tekniska uppsättning eller förslag på andra textval. Ca 10 procent av patientfallen har återkopplats till oss och ingen av observationerna har rört patientskada eller allvarlig risk. En mindre andel av återkopplingarna har gällt det medicinska innehållet eller triagelogiken där vi i samråd med VGR enats om förbättringar.
Det stämmer alltså inte överhuvudtaget att var tredje patient blir skickad till fel vårdnivå. Platform24 arbetar med ständig förbättring och utveckling och har haft en mycket nära dialog med VGR kring utvärderingen. En stor andel av synpunkterna har handlat om hur lösningen ska anpassas på bästa sätt för att passa VGR:s behov och önskemål. Samtliga punkter som bedömts relevanta för att ytterligare förbättra den automatiska triageringen har i samråd med VGR och andra regioner i Sverige införts i plattformen.

Vad gäller Ineras rapport, som DN refererar till, är det helt felaktigt att tre av tio patientfall leder till en medicinsk avvikelse. Återigen, “avvikelser” betyder inte brister, som DN skriver, utan att Inera i studien observerat att en bedömning skiljer sig från RGS (Rådgivningsstödet som används av ssk på 1177 och som Platform24:s triage bygger på), vilket också är vad man studerade. Detta är inte alls förvånande. Efter över 8 miljoner digitala triageringar och ett gediget utvecklings- och kvalitetsarbete vet vi att man inte alltid kan ha exakt samma frågor, logik och bedömningsgrunder vid digital triage som vid manuell telefontriage. Platform24:s medicinska utvecklingsteam, bestående av erfarna specialistläkare, har alltså medvetet gjort vissa önskvärda och adekvata avsteg från RGS eftersom man sett att en del fall kan leda till för hög eller låg prioritet, detta är helt medvetet och ett steg i utvecklingen av digitala bedömningsmetoder.

Ingen av de observerade avvikelserna/observationerna i testfallen har handlat om en patientskada eller allvarlig risk. Vad gäller observationerna av övertriagering är systemet av goda skäl byggt för att vara mer försiktigt än vid manuell bedömning. Det har undersökts om lösningen har orsakat fler 112 samtal men någon sådan övertriagering har inte kunnat påvisas.

Angående träffsäkerhet: En av svårigheterna med att forska på triage är att det är svårt att definiera ett ”facit”, dvs vad som är det mest korrekta utfallet för varje enskild patient. En annan svårighet är att man väldigt sällan gör samma bedömning – när man låtit vårdpersonal triagera samma patientfall med samma triageprotokoll blir överensstämmelsen väldigt låg. Dessutom är den vanligaste orsaken till avvikelser i samband med telefontriage att vårdpersonal inte följer medicinska riktlinjer. Digital triage glömmer aldrig att ställa en fråga, och har i studier visat högre träffsäkerhet än mänsklig triage.

• Wuerz et al., 1998, Inconsistency of Emergency Department Triage
• Göransson and Von Rosen, 2011, Interrater agreement: a comparison between two emergency department triage scales
• Fong et al., 2018, Comparison of the Emergency Severity Index versus the Patient Acuity Category Scale in an emergency setting)
• Björkman et al., 2021, Malpractice claimed calls within the Swedish Healthcare Direct: a descriptive – comparative case study

En intern valideringsstudie som jämförde manuell triagering av patientvinjetter enligt Rådgivningsstödet med Platform24:s triage visar på en träffsäkerhet på 96 % hos Platform24:s triage. Motsvarande siffra för de 21 vårdpersonal som deltog i studien var 41 %. Träffsäkerheten hos Platform24 triage för brådskande fall var 100 %, jämfört med 50 % för klinikerna.

Vi har även gjort en rigorös studie där historiska Lex Maria-fall relaterat till triage har triagerats digitalt. Vi kan tyvärr inte dela några detaljer i nuläget då manuskriptet är under vetenskaplig granskning, men de preliminära resultaten är mycket goda.

Vi vill påminna om att det genomförts över 8 miljoner automatiska triageringar i plattformen utan ett enda fall där patient farit illa på grund av att produktfel. Platform24 och Inera bedriver ett gemensamt utvecklingsarbete med kontinuerliga förbättringar av lösningen för att göra den än mer användarvänlig och effektiv. Även triageprotokoll som RGS uppdateras och justeras 3-4 gånger per år baserat på återkopplingar från vårdverksamheter eller ny vetenskap, och då uppdateras även Platform24:s medicinska innehåll och triagelogik i nära anslutning.

Q&A Inera + VGR

Inera

1. 1. En utvärdering av tjänsten som Inera gjort visar att tre patientfall av tio leder till avvikelse baserat på det medicinska innehållet. Är lösningen verkligen patientsäker med så dåligt resultat?
   Det stämmer inte att tre av tio patientfall leder till en medicinsk avvikelse. Det är viktigt att veta att “avvikelse” inte innebär att något är fel, utan att man observerat att en bedömning skiljer sig från RGS (Rådgivningsstödet som används av sjuksköterskor på 1177, och som Platform24:s triage bygger på), vilket också är vad man studerade. Detta är inte alls förvånande. Efter över 8 miljoner digitala triageringar och ett gediget utvecklings- och kvalitetsarbete är det tydligt att man inte alltid kan ha exakt samma frågor, logik och bedömningsgrunder vid digital triage som vid manuell telefontriage. Man har alltså medvetet gjort vissa avsteg från RGS eftersom man sett att vissa fall kan leda till för hög eller låg prioritet.

Ingen av de observerade avvikelserna/observationerna i testfallen har handlat om en patientskada eller allvarlig risk. Platform24 och Inera bedriver ett gemensamt utvecklingsarbete och P24 har i samråd med Inera åtgärdat samtliga synpunkter som bedömts vara medicinskt relevanta.

Vad gäller observationerna av övertriagering är systemet av goda skäl byggt för att vara mer försiktigt än vid manuell bedömning. Det finns exempel på regioner som undersökt om lösningen orsakat fler 112 samtal – pga eventuell övertriagering men det har man inte kunnat se.

Fördjupat: Ineras utvärdering har gjort stickprov där man använt testfall av vanliga och ovanliga patientärenden och sedan jämfört den rekommendation som den digitala triagen gett med den rekommendation som getts enligt Rådgivningsstödet. Av 146 sådana fall bedömde Inera 14 fall av undertriage, varav 7 fall (5 % av det totala underlaget) var aktuella för justering. För resterande 7 fall hade några antingen rätt prio när man undersökte återkopplingen närmare och i några fall skilde sig bedömningen från RGS då Platform 24 baserat på lång erfarenhet av digital triage gjort medvetna avsteg från RGS. Man kan också notera att 5 % skillnad är väldigt lite; i studier där läkare triagerar samma patientfall med samma triageprotokoll brukar man se betydligt större skillnader i bedömning än så här. Stickprovskontroller är användbara för att testa ett spann av tillstånd och symtom och är en av flera värdefulla metodiker för att utvärdera ett system som Platform24:s automatiska triagelösning. Stickprov säger dock mindre om hur systemet fungerar i verkligheten pga case-mix, konfiguration och hur patienter faktiskt använder lösningen.
Studier visar att det vid mänsklig triage är vanligt att inte alla frågor ställs – man glömmer eller väljer att hoppa över vissa frågor, och då blir följsamheten till triageprotokoll låg. Automatisk triage missar inte att ställa någon fråga eller följdfråga, varför valideringen visat att följsamheten är hög i jämförelse med manuell triage.

2. Inera skriver i rapporten: ”Ungefär 15 fall innebär att patienten hänvisas med en lägre brådskegrad än rådgivningsstödet, undertriagering. Detta innebär en risk för patientsäkerheten.” Vad har du att säga om det?

Återigen, detta är en undersökning av fiktiva patientcase där man ville undersöka hur manuell triagering och digital triagering skiljer sig åt för att kunna bedöma om, och vad som behöver anpassas. I många fall måste den digitala triageringen ställa ytterligare frågor eller ha en något anpassad logik och de flesta av de upptäckta skillnaderna är inte tecken på fel utan tvärtom adekvata och önskvärda skillnader baserat på erfarenhet från miljontals digitala triageringar.

Vi är trygga med att Platform24 är en säker produkt. Vi har en kontinuerlig dialog om den digitala triagen och samtliga punkter från rapporten som bedömts vara medicinskt relevanta har åtgärdats, ofta i direkt anslutning till att så beslutats tillsammans med Inera. Ingen av de observerade avvikelserna handlade om en patientskada eller allvarlig risk utan det handlar som sagt om observationer som man vill utreda och förstå hur de olika triagelösningarna skiljer sig åt för att se om något behöver åtgärdas, vilket vi alltså gjort där så varit aktuellt. Även triageprotokoll som RGS uppdateras och justeras 3-4 gånger per år baserat på återkopplingar från vårdverksamheter eller och ny vetenskap, och då uppdateras även Platform24:s medicinska innehåll och triagelogik i nära anslutning. Då vi numera jobbar tillsammans med Inera får vi dessutom förvarning när ändringar ska göras så vi snabbt kan säkerställa att innehåll och logik justeras i direkt anslutning till uppdateringarna.

3. Följdfråga: innan de här ändringarna genomfördes var alltså plattformen patientosäker, var tionde patient har riskerat att få en för låg prioritet?

Nej, det är inte en slutsats man kan dra, ingen av de observerade avvikelserna har handlat om en patientskada eller allvarlig risk utan det handlar om observationer som man vill utreda för att förstå hur de olika triagelösningarna skiljer sig åt och för att se om något behöver åtgärdas. Låt oss komma ihåg att det genomförts över 8 miljoner automatiska triageringar i plattformen utan ett enda fall där patient farit illa på grund av att produktfel. De förändringar som genomförts har handlat om att finjustera lösningen och har inte varit av den arten att patientsäkerheten riskerats.

Det är dock viktigt att betona att alla medicintekniska lösningar har styrkor och begränsningar, och det gäller även Platform24:s triagelösning. Vi är proaktivt öppna och pekar ut risker och begränsningar i produktdokumentation, utbildningsmaterial och utbildningar samt inte minst riskanalyser och mitigeringar som vi delar med vårdgivare inför implementationerna. Det är alltid viktigt att vårdgivarna säkerställer att vårdpersonalen får erforderlig utbildning och kompetens i Platform24:s funktioner inklusive styrkor och begränsningar. Detta gäller för alla medicintekniska produkter inklusive Platform24:s triagelösning.

4. Har Inera skrivit fel i rapporten?
Nej, men jag tror att man som lekman eller oinitierad i det kompletta arbetet bakom rapporten kan läsa in andra saker än vad som är avsikten. Det viktiga är att vi och Inera (och alla användare) är trygga med att lösningen håller hög nivå av patientsäkerhet.

VGR

1. I VGR:s rapport leder tre patientfall av tio till någon form av avvikelse baserat på det medicinska innehållet. Det låter som en allvarlig patientsäkerhetsrisk?

Jag kan inte uttala mig om preliminära resultat men jag har sett den preliminära rapporten och det stämmer helt enkelt inte att tre av tio patientfall leder till en avvikelse som är likställd med ett fel i produkten. I utvärderingen har sjuksköterskorna som arbetat i tjänsten fått instruktioner att återkoppla kring synpunkter utifrån ett flertal instruktioner tre av tio patientfall har då lett till någon form av återkoppling. Rapporten har dock en otydlig ordalydelse och talar om ”avvikelser” när det istället handlar om observationer och förbättringsmöjligheter. Dessa kan röra allt från tjänstens implementation till dess tekniska konfiguration, förslag på andra texter eller ordval men även synpunkter på triageutfallet. Så det stämmer inte alls att var tredje patient blir skickad till fel vårdnivå.

Platform24 arbetar med ständig förbättring och utveckling och har haft en mycket nära dialog med VGR under utvärderingen. Ca 10 % av patientfallen har återkopplats till oss och ingen av observationerna har rört patientskada eller allvarlig risk. Det har handlat om synpunkter på formuleringar, den sammanfattande anamnestexten men också frågor om bedömningar av prioriteringar. Samtliga punkter som bedömts vara relevanta är åtgärdade och vi är mycket tacksamma för alla relevanta synpunkter eftersom dessa driver förbättringar i både stort och smått, i synnerhet utifrån hur VGR önskar konfigurera lösningen både nu och i framtiden. En stor andel av synpunkterna har handlat om hur lösningen ska konfigureras för att patienter ska hanteras digitalt, vilket kan handla om huruvida patienter ska ha möjlighet att söka digital vård oaktat prioriteringsnivå, huruvida icke triagerande formulär för kroniska tillstånd ska vara avaktiverade för patienter i delar av första linjens vård eller inte, och huruvida fritextsvar ska vara aktiverade eller inte efter triagering inför besök.

2. Varför har VGR pausat tjänsten? 

VGR kommunicerade innan sommaren att tjänsten pausades av resursskäl: ”Från och med den 1 juni 2023 pausar VGR invånarnas tillgång till e-tjänsten Sök vård för att öppna igen efter sommaren. Pionjärarbetet pausas eftersom vårdens resurser är extra ansträngda under sommaren.” 

I DN den 5 oktober säger Erica Sandberg, digitaliseringsstrateg på Koncernkontoret på Västra Götalandsregionen: ”För VGR handlar det om hur vi organiserar oss för att en digital tjänst ska vara säker innan vi rullar ut den”, säger Erica Sandberg.” 

I pressutskick den 6 oktober skriver regionen att man behöver ”sätta oss ned och hitta en organisation och ett arbetssätt för hur vi ska använda tjänsten i VGR. Ambitionen är att starta igen i liten skala och långsamt bredda tjänsten”. 

3. VGR:s rapport pekar på att de automatiska egenvårdsråden i nära 30 % av fallen gav en för låg prioritet och man rekommenderar inte att tjänsten ska användas på det sättet, vad har du att säga om det?

Eftersom vi inte fått ta del av allt material som legat till grund för den slutsatsen är det svårt att göra ett uttalande. Underlaget för utvärderingen av egenvårdsråden är 42 återkopplingar från de sjuksköterskor som tog emot patienterna och som blivit instruerade att återkoppla kring alla egenvårdsråd. Totalt erhöll 123 fall prio 5/egenvårdsråd under utvärderingsperioden. 81 av dessa återkopplades inte, trots givna instruktioner. 

Utifrån det materialet vi har fått ta del av är det 8 fall som har lett till någon form av åtgärd, varav 2 stycken har rört det medicinska innehållet. Övriga återkopplingar har inte krävt någon åtgärd. 21 av återkopplingarna har inte inkommit till oss på Platform24. Se bild.

Om det skulle förekommit någon medicinsk avvikelse skulle vi fått ta del av detta eftersom det i så fall skulle ha rapporterats. 123 fall är en mycket liten del av alla som erhållit egenvårdsråd, och således är underlaget för litet för att kunna dra några slutsatser.

4. Rapporten rekommenderar att tjänsten inte breddinförs i VGR utan att man genomfört ett omfattande utvecklingsarbete både vad gäller funktionalitet och innehåll. Det låter ju som Cerner/Oracle köpt en tjänst som inte är färdig?

Platform24 har upphandlats enligt LOU av många regioner och av Inera för att tillhandahålla en certifierad triagelösning där man kravställt att vårdgivarna själva ska kunna vidareutveckla det medicinska innehållet och triagelogiken. VGR har också tillgång till denna funktionalitet i vår lösning men om de självständigt väljer att vidareutveckla det medicinska innehållet och triagereglerna är en fråga för VGR.

Tjänsten har genomgått omfattande testning och granskning, och utvärderas löpande såväl internt som externt. Platform24:s automatiska triagelösning är oss veterligen den enda på den svenska marknaden som har genomgått certifiering enligt den nya EU-förordningen MDR. Detta innebär att en fristående och extern regulatorisk organisation (notified body) har granskat vår triageprodukt, och det är de som avgör att produkten är godkänd. Vi har ett nära samarbete och har mottagit många bra synpunkter från VGR som lett till flera förbättringar.

5. En genomgående kritik är att systemet inte klarar att hantera om patienten har flera symtom samtidigt och att lösningen inte kan byta spår om det skulle komma till ny information, det låter ju som att systemet inte alls fungerar ihop med hur vi människor fungerar?

Det är en missuppfattning. Systemet kan definitivt hantera flera symtom samtidigt, i enlighet med det medicinska triageprotokollet RGS som ligger till grund för det medicinska innehållet. Visserligen söker man in med ett huvudsymtom, men sedan får patienten även frågor om relevanta övriga symtom som kan förekomma. Om ny relevant information framkommer under patientresan byter man spår enligt vad som är mest relevant medicinskt. Den beskrivning av systemet som framförs i rapporten är felaktig.

6. Produkten är MDR-certifierad men det medicinska innehållet är inte certifierat, det låter ju som att man inte kan lita på produkten?

Det medicinska innehållet är utvecklat enligt de svenska riktlinjerna för primärvårdstriage. Dessutom fyller det medicinska innehållet den MDR-certifierade produkten och därmed följer vi MDRs riktlinjer kring utveckling och uppföljning.

Vi som tillverkare tar den medicinska säkerheten på stort allvar, och utvärderar medicinska data och utfall på tät, regelbunden basis, samt gör löpande uppdateringar i det medicinska innehållet varje vecka baserat på förbättringsförslag och uppdateringar av triageprotokollens uppdateringar.

7. VGR skriver i rapporten att tjänsten inte passar för patienter med kroniska besvär, det är ungefär hälften av alla patienter alltså som inte kan använda er lösning? Vem är tjänsten till för?

Tjänsten är avsedd att användas för en första linjens vårdkontakt av patienter oberoende av symtom. Tjänsten kan användas av alla patienter, även med underliggande sjukdom, men om ärendet gäller ett besvär där man redan har en vårdkontakt rekommenderas att man söker den vägen i första hand. Patienter med akuta eller livshotande besvär anvisas dock att kontakta akutvården istället för att använda tjänsten. Tjänsten bör inte heller användas av patienter med kognitiva eller liknande funktionshinder som gör dem oförmögna att korrekt använda den smartphone eller annan teknisk utrustning som används för att komma i kontakt med tjänsten.

Extrafrågor:

Hur uppdateras och valideras det medicinska innehållet i plattformen?
Det medicinska innehållet uppdateras veckovis, efter att ha genomgått omfattande testning ur både medicinskt perspektiv och användarperspektiv. Vi följer nya medicinska riktlinjer och genomför löpande utvärderingar av medicinska utfall i enlighet med våra skyldigheter som tillverkare.

Vilka säkerhetsprotokoll används för att korrigera felaktiga medicinska råd eller prioriteringar?
Det medicinska innehållet är skapat och utvecklat av läkare, och det finns alltid medicinsk kompetens i beredskap för att snabbt kunna utvärdera, och vid behov omedelbart genomföra justeringar i det medicinska innehållet om det bedöms nödvändigt.

Finns oberoende övervakning eller kvalitetskontroll av den medicinska informationen?
I enlighet med MDR, kontrolleras och utvärderas produktens säkerhet och prestanda löpande enligt produktens gällande riktlinjer. Att kvalitetssäkring sker enligt det certifierade systemet kontrolleras årligen genom revision av ett s.k. anmält organ (Notified Body).

Har Platform24 åtgärdat de stora bristerna, tex underrtriagering av nyförlösta kvinnor, hur smärtgraderingen går till och besvär orsakade av matförgiftning?
Samtliga fall som bedömts utgöra någon form av medicinsk risk har redan åtgärdats.

Varför saknas det frågor om ordinerade läkemedel och dess effekt vid kända diagnoser som migrän och astma?
Lösningen frågar om ordinerade läkemedel och dess effekt i linje med de svenska riktlinjerna för primärvårdstriage. Det innebär att den frågar om detta i samband med vissa tillstånd, t.ex. astma, men det ställs inte frågor om pågående behandling vid alla tänkbara typer av tillstånd. Återigen, detta görs i enlighet med de riktlinjer som används vid primärvårdstriage i Sverige.

Rapporten menar att texten i rådgivningsstödet ibland är svårbegriplig för allmänheten, vad är din kommentar?
Det stämmer att rådgivningsstödet är utformat för att användas av vårdpersonal. Vi har därför lagt stort arbete på att formulera om texter och information, samt genomför regelbunden användartestning för att säkerställa att tjänsten ska vara lätt att använda för patienter.